登録内容変更

事業所の協議会入会時の登録内容に変更が生じました際は、こちらのフォームに入力し送信してください。
ステーション名と会員IDは必ず入力してください。他の項目は変更が必要な項目のみで結構です。
入力内容については、協議会事務局から電話・Eメールなどでご確認させていただく場合があります。

※（必須）は必須入力項目です。

ステーション名（必須）
会員ID（必須）
管理者氏名
管理者氏名（フリガナ）
郵便番号
ステーション所在地
電話番号
FAX番号
メールアドレス
確認のためもう一度
法人名
法人名（フリガナ）
法人代表者氏名
法人代表者氏名（フリガナ）
郵便番号
所在地
法人電話番号
法人FAX番号
ステーション指定年月日
備考

送信確認（必須）

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